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Direction générale Mobilité et Voies hydrauliques

Promotion du vélo à assistance électrique en Wallonie

Ce formulaire concerne la période de prêt n°2 : 2 semaines en août, septembre ou octobre 2017
1. Identité :

Format : JJ/MM/AAAA

Vous devez être âgé de 18 ans au minimum le jour de l'inscription.

L'email est le moyen de communication privilégié dans le cadre de cette action.

2. COORDONNEES POSTALES :

3. LE PROJET :

A. Comment avez-vous pris connaissance de ce projet ?

B. J'introduis ma candidature suite aux conseils de mon marchand de vélos :

C. Quel moyen de transport principal utilisez-vous actuellement ?

D. A quelle fréquence pensez-vous utiliser le vélo à assistance électrique par semaine ?

Un trajet équivaut à un déplacement unique d'un point A à un point B (c'est-à-dire un aller simple)

E. Pour quel genre de déplacement pensez-vous principalement utiliser le vélo à assistance électrique ?

F. Quelle est la raison principale qui vous motive à tester un vélo à assistance électrique :

4. MON CHOIX DE MARCHAND DE VELO

Vous devez impérativement choisir 3 vélocistes différents, par ordre de préférence, sous peine de voir votre inscription considérée comme nulle et non avenue.

Les vélocistes sont classés par province : Brabant wallon, Hainaut, Liège, Luxembourg et Namur.

Mon 1er choix

Mon 2ème choix

Mon 3ème choix

CONDITIONS DE PARTICIPATION

Avant de finaliser votre inscription au projet, vous certifiez :

  • Etre âgé d’au moins 18 ans lors de l’inscription au projet ;
  • Les informations transmises via le formulaire d’inscription doivent être correctes et complètes ;
  • Ne remplir qu’une seule candidature à votre nom pour une même session d’inscription ;
  • Savoir rouler à vélo dans la circulation ;
  • Être titulaire d’une police d’assurance responsabilité civile. L’utilisateur est en effet toujours responsable des dommages corporels et/ou matériels qu’il peut occasionner aux tiers et/ou à lui-même et au vélo, lors de l’utilisation, du stockage ou du transport du vélo ;
  • Résider en Wallonie ;
  • Vous engager à respecter les conditions de prêt définies  par le vélociste ;
  • Vous engager à vous conformer au code de la route et aux règles de prudence/sécurité pendant toute la période d’utilisation des vélos ;
  • Être responsable du paiement de toute amende éventuelle en cas d’infraction constatée au code de la route et/ou aux règles de stationnement ;
  • Placer l’antivol fourni par le vélociste lors du stationnement du vélo sur la voie publique ou à l’intérieur. Dans la mesure du possible, il est vivement conseillé de parquer le vélo à l’intérieur, dans un endroit sécurisé ;
  • Ne pas prêter ni sous-louer le vélo à un tiers ;
  • Participer à l’évaluation du projet si votre candidature est retenue ;
  • Accepter d’être recontacté dans le cadre de cette action.

S’il apparaît que l’usager ne respecte pas ses engagements :

  • L’inscription au projet est rejetée et/ou ;
  • Le prêt du vélo est interrompu et/ou ;
  • L’usager est définitivement exclu du projet.

Les données personnelles sont traitées conformément aux dispositions de la loi du 8 décembre 1992 relative à la protection de la vie privée à l’égard des traitements de données à caractère personnel. Seuls la Wallonie et les vélocistes seront amenés à utiliser ces données dans le cadre du présent projet. Elles ne seront pas communiquées à des tiers ni utilisées à des fins commerciales.